第３１回介護業雑学講座

皆さんこんにちは！
m´jun、更新担当の中西です。

 

 

記録の質でケアは変わる：SOAP・経過記録・引き継ぎの“型” ✍️

 

リード
記録は“あとで読む自分と、まだ会っていない誰か”への手紙です。事実と解釈を分ける、要点を3行に絞る、次の一手まで書く——この3つを徹底すると、ケアの再現性が跳ね上がります。監査・指導に強い書き方、NG表現、現場テンプレまで一気に整理します。📒

 

 

1｜記録の原則：事実→評価→計画（SOAP）
• S（主観）：本人・家族の言葉。引用符で短く。「『今日は足が重い』と訴え」🗣️
• O（客観）：観察した事実。数値・時刻・量。「歩行速度低下、SpO₂ 96%、食事6割」
• A（評価）：SとOからの仮説。「疲労＋軽度の脱水の可能性」
• P（計画）：次の行動。「白湯200ml、午後は外出控えめ。明日も歩行速度を確認」

 

 

2｜“悪い記録”を“良い記録”に直す🛠️
• NG：「部屋が汚い」「機嫌が悪い」「いつも通り」
• OK：「床に洗濯物3点、廊下に紙パック2本」「声量が上がり『帰る』を5回」「朝食：粥200g、味噌汁半分」
• Why：判断語を避け、誰が読んでも同じ光景が浮かぶ描写に。🎯

 

 

3｜経過記録テンプレ（コピペ推奨）
〈時刻〉8:55 〈出来事〉入浴介助 〈観察〉立ちくらみ×1回（30秒） 〈対応〉座位休息＋白湯100ml 〈結果〉表情改善 〈次回〉入室前の水分声かけ、浴室マット増設検討
• 3行ルール：①今日起きたこと ②なぜ（仮説） ③次回どうする。
• 省エネ：定型句は絵文字タグで視認性UP（例：🚿=入浴、🍚=食事、🧴=口腔）。

 

 

4｜引き継ぎメモは“未来志向”で
• 禁止：「特になし」「いつも通り」🙅
• 推奨：「昼食後に眠気強い→15時は散歩短めに」「便秘傾向：最終排便8/20」
• 連絡先：主治医・訪看・ケアマネの窓口優先順を明記。

 

 

5｜監査・指導でつまずくポイントと対策
• 計画書と記録のズレ：目標が“掃除”なのに記録が“会話”ばかり→ケア目標を生活目標に翻訳し直す（例：「来客を迎えたい」）。
• 同じ表現のコピペ：日々の変化が見えない→観察指標（食事量/歩行速度/表情/排泄）を時系列で。
• 個人情報：必要最小限、鍵・持ち出しルールの徹底。🔐

 

 

6｜家族・多職種に伝わる“短文の型”💬
「今日は歩行速度が遅めで昼食は6割、白湯で改善。明日は入浴前に水分を先に取ります。」
• 数字・比較・次の一手を1文で。📌

 

 

7｜現場ケース：記録の言い換えで転倒予防
• Before：「ふらつきあり」
• After：「立ち上がり2回目でふらつき、椅子に手をつかない。夜間トイレ2回」→ 足元灯＋手すりを提案、夜間転倒ゼロに。🌟

 

 

8｜今日から使えるチェックリスト ✅
☐ S/O/A/Pの順に書けたか。
☐ 事実と解釈を分けたか（引用と数値）。
☐ 次の一手（P）を書いたか。
☐ 引き継ぎメモを未来志向で残したか。

 

 

9｜ミニワーク（5分）
• 今日の記録から判断語を3つ削除し、事実表現へ言い換える。📝

 

 

10｜まとめ
良い記録は“賢い現場”の証明。誰が読んでも同じ対応ができる文章にすることで、事故が減り、成果が積み上がります。📈

 

 

 

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